投稿作者：趙素梅
一. 病例基本信息
1. 基本信息
金豆，貴賓，4.22kg，7y1m,雌，未絕育，定期疫苗未驅蟲。
2. 就診時間
2023.03.03早晨。
3. 主訴
2023.02.27日喂了些雞骨頭，隨後出現腹瀉，後斷斷續續出現嘔吐腹瀉，今早出現拉血，食欲廢絕，尚有飲水，但排尿明顯減少。
4. 體格檢查
腹圍略膨大，腹部觸診敏感，緊繃；被毛稀疏，明顯色素沉著；大量牙結石；肛周大量糞便；腹部大量淤血斑；血壓：收縮壓80mmhg；體溫38.2℃。
經溝通，主人選擇先排查便血及皮下淤血病因，被毛稀疏問題待查。
二．實驗室檢查及影像學檢查
1. 實驗室檢查
CBC《5》
CRP
《1》白細胞升高、CRP重度升高提示全身嚴重炎症
《2》血小板數目處於下限，追加血塗片檢查提示血小板數目偏少，其餘紅細胞未見明顯異常。
愛德士生化15項
《1》BUN升高可能來源於腎臟或者是腸道
《2》P升高提示腎臟損傷或者是腎上腺皮質機能減退《結合被毛稀疏得出》
《3》ALT升高提示肝細胞損傷
胰腺炎
凝血四項
《1》APTT延長，結合肝酶升高，考慮懷疑鼠藥中毒
糞檢尿檢無指導意義性提示，即普通腸炎結果。
血氣
《1》三大離子偏低或處於下限
《2》嚴重酸中毒
2. 影像學檢查
《1》DR未見明顯異物
《2》超聲提示：子宮蓄膿，肝實質回聲降低，肝臟低回聲團塊性質待查。
脾臟局部腫大，未見明顯血供。
三．診斷及治療
1. 診斷
胰腺炎。
擬鼠藥中毒。
脾臟腫塊性質待查。
2. 治療
病情危重，立即簽危重協議，建議調整體況，體況穩定後進行手術。
治療方案：
《1》對症治療：補充凝血酶、維生素K1，止血敏；止瀉，保護胃腸道黏膜，抑制胃酸，止吐；保肝；胰腺炎治療
《2》支持治療：給予能量，營養，調節酸堿平衡《使用碳酸氫鈉》
《3》控制繼發感染
治療中突然情況
2023.03.03下午五點左右，助理反饋無尿，超聲檢查確實無尿產生，而非有尿不排。
且在超聲檢查時發現動物皮膚完全發紅。
檢查血氣，結果如下。
提示鉀離子輕度升高，酸中毒輕度好轉。
調整治療方案，追加利尿劑，加大輸液量，繼續使用碳酸氫鈉。
兩次利尿劑使用後，排尿恢復正常。
《左圖》剛入院腹部情況
《右圖》使用一次維生素K1之後幾小時
皮膚發紅情況懷疑維生素K1過敏，繼而停止維生素K1治療，給予抗過敏藥物。
2023.03.04凌晨六點左右，金豆出現精神沉鬱，輕度抽搐，值班醫生懷疑腦水腫予以甘露醇，未見好轉。
早晨上班後，檢查血氣與血氨，結果如下。
發現動物嚴重低血糖《雅培血糖35，酸中毒加重7.174》，調整治療方案，補充糖分，人為喂食《4小時每次》，繼續調整酸中毒，其餘不變。
下午六點左右血糖基本穩定。
2023.03.05日復查血常規，血氣。
血氣提示血糖正常，PH值升至7.30，於是停止碳酸氫鈉的使用，金豆開始自主進食，期間每日嘔吐少量罐頭，添加胃腸蠕動藥物。
血常提示，炎症有所緩解，但血小板數目低於正常值，血塗片驗證。
起初懷疑為消化道出血消耗血小板，未引起重視。
同日建議進行手術，切除子宮，探查脾臟情況，但主人因害怕動物下不了手術臺，拒絕手術，要求內科治療。
2023.03.05-2023.03.08後續動物進食，排便逐漸恢復正常，但每日復查血常規，可見血小板逐漸下降，最低降至35。
結合動物皮膚紅斑，脾臟形態異常、血小板持續降低等情況，懷疑動物是否存在免疫介導問題《紅斑狼瘡》，或者脾臟本身導致了血小板降低。
與主人溝通，嘗試免疫抑制治療，但主人拒絕，要求以現有方式繼續治療《溝通過程中告知主人免疫抑制治療需使用激素，此操作可能導致動物感染加重，再次出現消化道出血，因此主人拒絕》。
自此動物生活狀態良好，且動物主人不願再進一步治療，2023.03.08辦理出院，回家口服藥物調理。
2023.03.10進行回訪，主人反饋，動物無異常，吃喝，排便排尿尚可。
2023.03.13再次回訪，主人反饋動物精神食欲變差，進一步詢問得知，回家後基本無法喂食藥物，建議主人到院復查，復查指標提示，炎症再次上升，脾臟體積較初診輕微增大，血小板與出院前持平。
隨即建議主人必須手術，內科治療無法有效治療，主人同意手術，且進行備血。
2023.03.14早進行子宮卵巢摘除術，探查脾臟發現，脾臟膿腫，隨即溝通切除脾臟並做院內細胞學檢查，檢查提示大量炎性細胞。
但並未送檢。
摘除脾臟時出血較多。
術後治療方案：
對症治療：凝血酶、止血敏；保護胃腸道黏膜抑制胃酸；止痛
支持治療：給予能量，營養，輸血
控制繼發感染：
術後出現新狀況，動物不願自主吃喝，超聲檢查提示無胃腸道積液，也未並發腹膜炎等情況。
跟主人商量後，考慮門診治療，當晚回家後，動物便少量進食，後續逐漸好轉。
術後每日監測動物血常規，提示血小板逐漸上升。
該病例遺憾之處，未能說服主人脾臟送檢，確診是否伴隨脾臟功能亢進，確診血小板降低的原因。
四．分析討論
脾臟腫大
1. 病因與發病機理：
脾臟腫大指脾臟局部或者彌散性腫大，局部腫大常見於犬，而彌散性腫大常見於貓。
彌散性腫大通常是正常細胞的增生、也可能是正常或者異常細胞的浸潤。
根據發病機理彌散性脾臟腫大可分為淋巴網狀細胞增生，炎症反應，異常細胞《淋巴瘤》或物質浸潤，以及充血。
增生需組織病理學檢查確診。
浸潤細胞為多形核白細胞或巨噬細胞時稱之為脾炎，若浸潤細胞為化膿性、肉芽腫性、膿性肉芽腫性或嗜酸性則稱之為脾膿腫，脾膿腫常與異物穿孔相關。
浸潤性脾腫大常見於急性或慢性白血病、淋巴瘤、多發性脊髓瘤犬貓和髓外造血組織增生。
脾臟細針抽吸檢查發現彌散性浸潤漿細胞常提示骨髓瘤。
充血常見於門靜脈高壓和脾扭轉。
2. 臨床症狀：
脾臟腫大患犬臨床症狀往往不顯著，常表現為厭食、體重減輕、虛弱、腹部膨大、嘔吐、腹瀉等情況
3. 臨床診斷：
血液學檢查可提示全身炎症和是血液淋巴系統腫瘤，也有可能在血塗片檢查中發現支原體、錐蟲病或者是巴貝斯蟲，當然若無發現，需進行PCR檢查。
脾臟腫大的犬貓會出現兩種血液學變化，脾臟功能亢進和脾臟技能障礙。
脾臟功能亢進表現為骨髓內細胞增多，而外周血細胞減少，實施脾臟切除手術後便會好轉。
而脾臟功能障礙引起的血液學變化常為血小板增多。
脾臟穿刺時診斷手段中必不可少的一環。
4. 治療
對於脾臟腫大的患者需針對病因進行治療。
對於脾臟的切除隻推薦於脾扭轉、脾破裂、系統性脾腫大和脾臟腫物。
對於免疫介導性血液疾病、淋巴瘤和白血病引起的脾臟腫大不建議切除脾臟。
值得注意的是，脾臟切除前的建議骨髓穿刺確定骨髓造血功能。
但基於現國內小動物醫療水平限制，目前能做骨穿的醫院少之又少，因此導致現臨床上切除脾臟動物基本無法進行次檢查，因此也沒辦進行最全面的治療。
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