投稿作者：魏辰熹
1.基本信息和病史
14歲齡雌性已絕育母狐貍博美犬,因突然食欲不振就診。
患者本身有慢性心臟及慢性腎病史。
於首診醫院檢查出有嚴重黃疸、高白血球血症《白血球總數4.2萬》，肝膽指數飆升轉診至本院進行後續診斷及治療。
2.初診體格檢查
患犬精神活力偏差，體重3.2Kg，BCS=4/9，體溫38.1℃，心率212bpm，收縮壓193，呼吸頻率132bpm，粘膜顏色淺粉偏黃，鼻頭濕潤，CRT<2s，脫水5%，聽診心雜音2級，雙側呼吸音正常。
腹部觸診腹部膨大敏感。
3.問題列表
黃疸、厭食、重度感染可能即將進入敗血階段、肝膽問題。
4.鑒別診斷
肝膽腫瘤、膽囊黏液囊腫、胰臟炎、膽管肝炎、膽管阻塞、中毒。
5.診斷計劃
由於在前一間醫院已經確認有嚴重感染問題合並有嚴重黃疸及肝膽指數上升。
下一步會安排影像檢查包含X光、超音波檢查肝膽位置以及補驗犬胰腺炎指數。
6.檢查結果
Fig.1《上》術前腹腔右側躺照，可見肝葉尖鈍圓，前腹腔漿膜細節下降，右腎周圍有疑似氣腹低不透明度區域，後腹膜腔有少量絲狀液體不透明度物質。
Fig.2《下》術前胸腔右側躺照，未見明顯異常
Fig.3《左》術前腹腔VD照，可見前腹腔漿膜細節下降，右側肋間區有一小區疑似氣腹低不透明度區域。
Fig.4《右》術前胸腔仰躺照，未見明顯異常
Fig.5《左》超音波下可見膽囊黏液囊腫影像。
Fig.6《右》超音波下可見膽囊周圍組織呈現高回音性，部分膽囊壁影像模糊，懷疑嚴重膽囊炎症導致該區域出嚴重腹膜炎。
Fig.7《左》左腎有腎結石但未見腎盂擴張。
Fig.8《右》右腎可見少量鈣化影像未見腎盂擴張。
Fig.9《左》開腹後可見已有中等程度腹水伴有外漏膽汁。
Fig.10《右》前腹腔膽囊周圍已有大量膽汁外漏污染。
Fig.11《左》剝離膽囊後可見膽囊靠肝臟側《背側》有一破口導致膽囊內容物流出。
Fig.12《右》摘除膽囊切開後肉眼下可見典型膽囊黏液囊腫焦黑黏稠樣膽囊內容物及變薄壞死的膽囊壁。
Fig.13《左》膽囊組織經固定後肉眼病變可見膽囊覆蓋大量橄欖綠、黏液樣、凝膠狀物質。
Fig.14《右》組織病理下可見大量增生的粘膜層呈現指狀延伸進膽囊腔內。
膽囊腔內有大量不定形嗜伊紅性物質。
表1. 血常規檢查結果(首診醫院》
表2. 血常規檢查結果《術後第一天》
表3. 住院期間血常規變化
表4. 血液生化檢查結果《手術前》
表5. 血液生化及免疫學檢查結果《術後第一天》
表6. 血液生化檢查結果《住院期間》
表7. 免疫學檢查結果《住院期間》
表8. 細菌培養檢查結果
7.檢查結果分析
7.1 血常規檢查
術前可見血常規下嚴重白血球血症，白血球總數4萬2，為典型感染血像。
手術摘除感染膽囊經過3周持續抗生素治療後才將感染完全控制住。
7.2 生化檢查
術前犬心絲蟲四合一快篩為陰性。
胰腺炎快篩陰性，推測與膽囊剛破裂尚未影響至胰腺有關。
肝膽指數嚴重上升，總膽紅素嚴重上升懷疑與膽道炎症及阻塞有關。
術前有輕微氮血症，合並超聲影像診斷為第二期慢性腎病，術後因麻醉期間腎灌流下降影響出現腎損傷經3周控制才將腎指數控制回第二期慢性腎病。
術後約一周總膽紅素控制回正常范圍，肝指數約2周後控制回正常范圍，ALKP術後一周才開始明顯下降，然而至術後第三周仍處於偏高的指數。
7.3 免疫檢查
C反應蛋白在術後首日嚴重上升，隨著術後感染逐漸受到控制指數也跟著下降，在術後第二周後降回正常值。
7.4 放射線學檢查
前腹部漿膜細節下降，肝腫大肝葉邊緣鈍圓，右腎周圍有少量氣腹影像，後腹膜腔有少量絲狀液體不透明度物質懷疑有少量腹腔積液
7.5 腹部超聲影像檢查
術前超音波可見膽囊中心有高回音性放射狀伴隨低回音性物質，整體型態同時具有星狀及獼猴桃樣特征為典型膽囊黏液囊腫影像。
膽囊周圍畫面不佳可能與少量氣腹導致氣體假影影響，周邊脂肪呈現高回音性影像，考慮已有嚴重腹膜炎，腹超下未見大量腹水，未能準確判斷是否有膽囊破裂，但高度懷疑已有因膽囊黏液囊腫導致的腹膜炎發生。
左右腎皆有退行性病變，合並術前氮血症考慮有第二期慢性腎病。
7.6 病理學診斷
摘除膽囊切開後肉眼下可見典型膽囊黏液囊腫焦黑黏稠樣膽囊內容物及變薄壞死的膽囊壁。
組織病理下可見大量增生的粘膜層呈現指狀延伸進膽囊腔內。
膽囊腔內有大量不定形嗜伊紅性物質。
膽囊周圍的漿膜層增厚伴有大量纖維化物質沈淀，其間有大量紅血球及嗜中性球、巨噬細胞浸潤。
病理學診斷為：膽囊黏液囊腫，伴有纖維樣性漿膜炎《Gallbladder mucocele，with fibrinous serositis，gallbladder》。
8.治療和預後
2022年9月14日接受轉診當日診斷為膽囊黏液囊腫伴有腹膜炎且動物狀況接近或已經進展為敗血症，當日即進行緊急膽囊摘除術。
術中可見膽囊近肝臟側已有一破口造成膽汁滲漏性腹膜炎，術中可見少量至中等程度血清樣腹腔積液。
摘除膽囊前以10FR胃管輔以3.5fr墨西哥管縮緊膽囊頸口以無菌生理食鹽水沖灌總膽管至確認疏通順暢。
以無菌溫生理食鹽水按200ml/kg量盥洗腹腔至抽吸管內液體顏色澄清。
放置腹腔引流管建立持續負壓引流，每4h排放引流液並記錄顏色及量。
術中同時進行膽囊內容物細菌采樣，腹腔關閉後放置鼻飼管建立營養通道。
術後肝指數、總膽紅數、ALKP開始逐日下降，其中總膽紅素於術後一周降至正常值，肝指數於術後接近2周降至正常值，ALKP雖有逐日下降但至術後一個月仍高於正常范圍。
白細胞總數與C反應蛋白在術後第一周有穩定下降，其中C反應蛋白在術後第二周降至正常質，而白細胞總數呈現反復波動，至術後一個月才完全降至正常范圍。
本病例出現術後急性腎損傷，給予大量輸液至出院前將腎病控制在第二期，期間也曾出現因輸液過量導致的肺水腫，在轉換靜脈輸液為皮下點滴及增加鼻胃管給水量搭配心臟藥及利尿劑控制後逐步穩定。
最終本病例住院治療一個月於10/3恢復自主進食能力且基礎生理值穩定讓主人帶回做後續居家照顧。
出院三天後回院追蹤白細胞總數、C反應蛋白、ALT、GGT、tbil皆正常，氮血症也明顯改善，唯ALKP仍高但不影響精神及食欲。
9.討論
膽囊黏液囊腫為一種膽囊粘膜層黏液分泌腺體過度增生《hyperplasia of mucus-secreting glands within the gallbladder mucosa》導致膽囊腔內充滿黏稠樣黏液。
過度增生的黏液會造成總膽管阻塞或因膽囊壁收縮功能受影響進而引起功能性阻塞。
患有膽囊黏液囊腫的動物會因持續上升的膽囊內壓或壞死性膽囊炎出現而有高的膽囊破裂風險。
當膽囊破裂，感染性膽汁滲漏至腹腔會引起嚴重腹膜炎，此時如果沒有緊急開腹進行膽囊摘除並清洗腹腔，當感染持續一段時間後，動物會進入敗血症並出現敗血性休克。
膽囊黏液囊腫好發於老年犬。
在品種特異性上，喜樂蒂、可卡、蘇格蘭梗犬、雪納瑞為好發品種。
目前對於該病的發生病因還尚未完全了解，推測與高三酸甘油血症、高膽固醇血症等血脂異常有關，而患有低甲狀腺功能、庫欣氏症、雄性激素亢進、脂質代謝障礙等問題的動物有較高發病風險。
患病犬的臨床症狀根據疾病所在病程階段而不同，有些患犬會呈現無症狀、有些則會連續數日至數周的全身性問題。
在出現膽囊完全阻塞的動物症狀會非常明顯，通常會有多渴多尿、黃膽、嚴重嘔吐伴有腹圍膨大、厭食及重度全身性感染發燒;在尚未阻塞的動物症狀則較不典型。
9.1 診斷
診斷上主要依靠超聲影像，放射線學影像在膽囊黏液囊腫上沒有特異性,隻能作為輔助看是否有腹膜炎、氣腹等並發症影像，或作為排除有無其他例如腸梗阻、膽結石等問題引起的嘔吐。
腹部超聲通常會檢查到膽囊內容物呈現獼猴桃樣、且不具流動性，然而根據疾病病程的不同影像特征也有所不同，根據一篇對膽囊黏液囊腫超聲影像的研究《見下圖》，將其分成六種超聲影像特征：
第一型,膽囊內充滿無流動性膽泥；
第二型，膽囊內成星狀型態，但不完整；
第三型，膽囊內形成典型星狀結構；
第四型，同時具膽囊內容物同時具有獼猴桃及星狀型態；
第五型，膽囊內呈獼猴桃型態但中心仍有殘留膽泥；
第六型，膽囊內呈現獼猴桃樣型態無任何殘餘膽汁。
在該文獻中並未能證明這六型之間是為病程演進關系，因此目前仍未形成一個藉由超聲影像進行疾病分期進而指導何時應進行外科介入的共識。
在進行膽囊是否出現破裂或滲漏的影像檢查超聲和放射線學檢查時，雖然可看到膽囊破裂後出現腹膜炎、膽囊周圍脂肪炎症沾黏、腹水等破裂後間接證據，但並不一定能看到膽囊壁破裂的直接證據。
在一篇有關於使用超聲造影劑進行膽囊破裂的研究統計了使用造影劑後診斷膽囊壁出現壞死或破裂的敏感度及特異性均達100%，而未使用造影劑的組別敏感度及特異性分別為75%和81%。
在本病例中術前超聲檢查可見膽囊中心有高回音性放射狀伴隨低回音性物質，整體型態同時具有星狀及獼猴桃樣特征為典型膽囊黏液囊腫影像。
膽囊周圍畫面不佳可能與少量氣腹導致氣體假影影響，周邊脂肪呈現高回音性影像，考慮已有嚴重腹膜炎，腹超下未見大量腹水，未能準確判斷是否有膽囊破裂，但合並影像及血液生化檢查有嚴重上升的感染白血球相、嚴重上升的肝膽指數及總膽紅素高度懷疑已有因膽囊黏液囊腫導致的腹膜炎發生合並膽道阻塞肝後性黃疸出現因此仍決定應盡快開腹進行膽囊摘除及膽道疏通。
9.2 治療
治療方向分為外科膽囊摘除合並疏通阻塞總膽管及內科給予熊去氧膽酸、水飛薊素、SAMe(蘇活沙美肝錠》、有效抗生素來控制感染及強肝利膽。
早期外科介入時機點在小動物醫療目前仍缺乏共識，所以在國內大部分膽囊黏液囊腫手術多在已經出現嚴重感染合並有腹膜炎，或已經出現嚴重膽道阻塞導致肝後性黃疸出現時才被緊急送上手術臺。
此時由於同時合並有重度感染、全身性炎症綜合症，甚至有並發其他器官問題如胰臟炎等，導致術後死亡率顯著上升。
在一篇統計516例犬在膽囊摘除術治療膽囊黏液囊腫術後存活率的報告中，雖然術後14天內死亡率僅16.7%，但也發現在有膽囊破裂及膽汁感染的患者中，分別較無此病發症者有2.74倍及3.1倍易於術後14天內死亡。
本病例雖然術中發現膽囊破裂伴有膽汁污染腹腔，但考慮手術當日才出現臨床症狀及術前cPL指數尚未上升，推測膽囊可能破裂未超過24小時，因此術後感染及肝膽指數控制非常順利。
手術以標準外科程序消毒後腹正中線切開，放置Balfour撐開器暴露肝區，以棉棒及電刀鈍性分離膽囊後放置stay suture及做一膽囊切開口，用10FR胃管輔以3.5fr墨西哥管縮緊膽囊頸口以無菌生理食鹽水沖灌總膽管至確認疏通順暢。
關閉腹腔前以無菌溫生理食鹽水按200ml/kg量灌洗腹腔至抽吸管內液體顏色澄清。
放置腹腔引流管建立持續負壓引流，每4小時排放引流液並記錄顏色及量。
術中同時進行膽囊內容物細菌采樣，腹腔關閉後放置鼻飼管建立營養通道。
9/20術後第6天，腹腔引流液為血清樣，產量為10ml/kg/day拆除引流管，拆除後炎症指標CRP及白血球總數於隔日出現暫時性上升。
本病例術後因出現嚴重的麻醉後腎損傷、輸液過量出現的胸水、癲癇、長時間靜脈輸液後出現化膿性血管炎等術後並發症，導致住院時間延長至一個月，期間給予後線抗生素美羅皮坦12天至9/26、症狀治療藥物、疼痛控制，高壓氧治療。
在後期出現合並心衰及腎損傷時將給水途徑從靜脈改為皮下及經鼻胃管給水，同時給予利尿劑托拉賽咪控制過高的前負荷。
本病例在住院一周後出院，出院一周後追蹤炎症治標、肝臟及黃疸指標皆降至正常范圍。
與膽相關指標GGT在正常范圍但ALKP仍維持高值，腎臟功能在每日皮下點滴維持下控制在慢性腎病第二期，無臨床症狀精神食欲良好。
9.3 預後
近幾年的文獻統計認為膽囊黏液囊腫在膽囊摘除術後預後良好，大部分統計結果手術成功率皆在70%以上，術後的乳酸上升以及低血壓是主要影響存活率指標。
術後死因與多器官衰竭、肺栓塞、貧血低血壓、凝血障礙、肝衰竭有關。
過去術後存活率不高可能原因與手術介入時間晚病患已經處於重度感染階段、其他合並症、早期技術經驗不足未確實暢通總膽管或結紮位置過為遠端造成總膽管被結紮有關。
近幾年小動物內視鏡微創手術成為一股潮流，使用腹腔鏡進行膽囊摘除也漸漸普及，在一篇76隻犬以腹腔鏡膽囊摘除術處理良性膽囊疾病的統計報告中，僅分別有2隻在術中死亡，2隻在術後死亡，平均手術時間在124分鐘內。
雖然膽囊黏液囊腫在尚未出現嚴重感染或阻塞時可以是無症狀的，且有研究7隻無症狀期以內科控制的狗，其中有4隻症狀持平，2隻症狀改善，1隻為無症狀膽管擴張，但膽囊破裂、膽道阻塞、膽道感染的風險在內科控制期間仍持續存在，因此在動物狀態穩定時進行膽囊摘除術應更積極得去考慮進行。
參考文獻：略
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