投稿作者：李新玲
摘要
一隻貴賓犬，8歲，雄性已絕育，因近期排尿感覺有泡沫過來就診。
檢查有蛋白尿，經過治療控制穩定。
關鍵詞：蛋白尿，UPC，慢性腎病
1.基本信息
一隻泰迪，8歲，雄性已絕育，因近期排尿有泡沫前來就診。
飲水和排尿次數正常，排尿量主觀沒有改變，吃飯排便正常，近期體重無變化，體格檢查BCS評分5/9，體表淋巴結正常，少量牙結石，右側髕骨脫位，運動正常，之前未發現腿部疼痛。
已免疫驅蟲，無病史及過敏史，近期未用藥。
2.檢查與診斷
2.1 實驗室檢查
進行血常規、生化十七項、C反應蛋白、SDMA、UPC、尿液檢查《見表1至表6》。
血常規、生化，C反應正常；SDMA升高， UPC升高，尿比重低。
表1. 血常規
表2. 愛德士生化檢查
表3. 德諾C反應蛋白犬CRP
表4. 愛德士Catalyst對稱性二甲基精氨酸SDMA
表5. 愛德士Catalyst尿蛋白肌酐套組UPC
表6. 尿液檢查
2.2 影像學檢查
超聲檢查《見圖1》 ：雙側腎臟皮質皮髓質界限不清。
提示早期腎病，蛋白尿。
補做血壓檢查，在正常范圍。
圖1. 超聲檢查
超聲結果：1》膽泥淤積；2》雙側腎臟皮髓質分界不清晰。
3.治療及預後
第一次檢測UPC輕度升高，暫未用藥，隻吃了保健類的腎臟營養藥。
第二次復診為一月後，除排尿仍有泡沫外其他均正常，復查指標列在下面兩個表中，血壓正常。
UPC持續升高，考慮使用貝那普利控制，使用劑量初始給予0.25mg/kg一日一次，使用2周後復診。
表7. 第二次復診血常規
表8. 第二次復診指標
第三次復診，排尿有泡沫的情況明顯改善，血壓正常，吃喝二便正常，UPC為0.45。
繼續使用同樣劑量貝納普利一月後復診。
第四次復診，排尿正常，血壓，血常規正常，肌酐和尿素氮，SDMA均升高，見表9。
停貝那普利，排除藥物副作用。
表9. 第四次復診指標
停貝納普利半月後，排尿正常，肌酐和尿素氮，SDMA均在高值，UPC穩定正常《表10》。
未用藥，一月後復診，期間一直持續吃胺腎。
表10. 停用貝納普利半月後復診指標
一月後復查，排尿正常，血壓130，一直較穩定，體重輕度有增加。
復查肌酐尿素氮正常，UPC在停貝那普利一月半後再次升高，見表11。
加做尿檢，排除尿液感染等其他因素影響UPC值，尿液比重1.007，其他鏡檢正常。
本次未用藥，建議逐漸過渡吃犬腎臟處方糧。
表11. 停用貝納普利一月半後復診指標
半月後復查UPC為0.55，無持續增高。
主訴最近開始吃皇家犬腎臟處方糧了，胃口好，吃喝大小便均正常，未見明顯泡沫尿。
建議一月後復診，寵主在3周後又來了一次。
除SDMA，其他指標正常《表12》，體重穩定，血壓正常。
繼續吃犬腎臟處方糧，之後定期復診。
表12. 食用腎臟處方糧後復診指標
4.總結與討論
腎臟處方糧對蛋白尿有抑制作用，早期腎病可以不用過度用藥，定期復查。
4.1 早期腎病的鑒定
4.1.1 根據血清肌酐和SDMA濃度進行CKD分期
表13. 慢性腎病分期
1》犬慢性腎病分期：
①如果犬的血清或血漿SDMA持續＞18μg/dL而肌酐＜1.4mg/dL《根據肌酐則處於IRIS CKD 1期》，這一患犬應被分期為IRIS CKD 2期且進行2期的治療。
②如果犬的血清或血漿SDMA持續＞35μg/dL而肌酐位於1.4-2.8mg/dL《根據肌酐則處於IRIS CKD 2期》，這一患犬應被分期為IRIS CKD 3期且接受3期的治療。
③如果犬的血清或血漿SDMA持續＞54μg/dL而肌酐位於2.9-5.0mg/dL《根據肌酐則處於IRIS CKD 3期》，這一患犬應被分期為IRIS CKD 4期且接受4期的治療。
2》貓慢性腎病分期：
①如果貓的血清或血漿SDMA持續＞18μg/dL而肌酐＜1.6mg/dL《根據肌酐則處於IRIS CKD 1期》，這一患貓應被分期為IRIS CKD 2期且進行2期的治療。
②如果貓的血清或血漿SDMA持續＞25μg/dL而肌酐位於1.6-2.8mg/dL《根據肌酐則處於IRIS CKD 2期》，這一患貓應被分期為IRIS CKD 3期且接受3期的治療。
③如果貓的血清或血漿SDMA持續＞38μg/dL而肌酐位於2.9-5.0mg/dL《根據肌酐則處於IRIS CKD 3期》，這一患貓應被分期為IRIS CKD 4期且接受4期的治療。
4.1.2 通過蛋白尿進行亞分期
標準的尿液試紙條可能會導致假陽性，因此應考慮使用特異性更好的篩選檢測，例如物種特異性的蛋白尿分析——尿蛋白肌酐比《urine protein to creatinine Ratio，UP/C》。
理想情況下，亞分期應基於至少間隔兩周的兩次尿液樣本的檢測結果進行。
表14. 亞分期標準
持續性處於蛋白尿臨界值的患病犬貓應該在2個月內重新評估並視情況重新進行分類。
UP/C處於非蛋白尿或臨界性蛋白尿范圍內可能被分類為：『微量蛋白尿』。
目前，尚未完全了解微量蛋白尿在預測未來腎臟健康中的意義。
IRIS的建議是持續監測蛋白尿的水平《犬》。
考慮到這一水平蛋白尿與貓進行性腎臟疾病之間的關系，獸醫可能會對持續出現臨界性蛋白尿或微量蛋白尿的貓進行治療。
隨著腎功能的惡化，蛋白尿可能會減少，因此在3期和4期的患犬和患貓中蛋白尿的發生率可能會下降。
任何用於降低腎小球高血壓、濾過壓和蛋白尿的治療，均應定期使用UP/C監測治療反應。
4.1.3 通過血壓進行亞分期
對大多數犬和所有貓，IRIS血壓亞分期如下表：
表15. IRIS血壓亞分期
『持續性存在』的升高應根據以下不同的血壓亞分期在相應的時間段內的多次測量的結果來判斷：
亞分期標準：
1》高血壓：收縮壓在1-2周內測量，持續維持在160-179mmHg；
2》嚴重高血壓：收縮壓在1-2周內測量，始終大於180mmHg。
4.2 SDMA和肌酐的區別
對稱性二甲基精氨酸《SDMA》是精氨酸的一種甲基化形式，發現於所有細胞內的蛋白並且通過蛋白分解被釋放到循環中。
因為90%都由腎臟排出，SDMA因而被用於腎小球濾過率的一個代代替性標記。
SDMA每天穩定產生，經腎臟過濾，不被腎小管重吸收。
在一項針對21隻自然發生慢性腎病的老年群居貓研究，血清SDMA濃度升高至14μg/dL時，相對於肌酐升高至上限186μmol/L而言，21隻貓中有17隻貓早了17個月檢測到SDMA異常。
SDMA是腎小球濾過率減小的一個特異性很高的生物指標，相比肌酐而言，潛在的受到更少的非腎臟因素影響。
有證據表明，SDMA不會受到肌肉量或者近期蛋白質的消化量的影響。
肌酐要到腎功能喪失75%才會升高，SDMA在腎臟功能損失40%，最早可在腎功能僅喪失25%就會升高。
肌酐由自身肌肉或食物中的肉類降解而成，腎小球自由濾過，不被腎小管重新吸收。
肌酐增加，產生增加受動物肌肉量/食物中的肉類影響，也可能是肌肉損傷《中暑，橫紋肌溶解》。
排泄減少，腎前性因素《脫水、心輸出量下降、休克》，腎性原因《炎症、腎衰竭、缺血或缺氧、先天性發育不良、腎積水、腫瘤》，腎後性原因《尿道阻塞、破裂》。
尿素氮由腎小球濾過排出，約50-60%在近曲小管和集合管重吸收，脫水會使重吸收加重。
尿素氮產生增加，可能由於食物蛋白多，胃腸道出血和分解代謝增加引起。
排泄減少，可由腎前性因素《脫水、心輸出量下降、休克》，腎性《炎症、腎衰竭、缺血或缺氧、先天性發育不良、腎積水、腫瘤》和腎後性《尿導阻塞、破裂》引起。
表16. 肌酐和尿素氮上升不一致
4.3 UPC升高時的用藥建議
蛋白尿要考慮腎前性《多發性骨髓瘤、溶血、橫紋肌溶解》、腎後性《輸尿管、膀胱和尿道》和腎性《腎小球、腎小管》因素。
腎性一般考慮腎小球濾過的蛋白增加、腎小管無法吸收蛋白、腎小管分泌蛋白、受損的腎小管細胞滲漏蛋白和腎實質炎症。
貓腎性常見疾病，感染性《FELV\FIV\FIP》、自發性；慢性腎病、急性腎損傷、腎小球硬化或萎縮、淀粉樣變、多囊腎、腎發育不良和腎臟淋巴瘤或其他腫瘤。
腎前性蛋白尿是指全身循環中小分子蛋白量增加，使腎小球負擔過重，在腎小管中不能完全重吸收。
腎前性常見，肌紅蛋白尿、血紅蛋白尿和免疫球蛋白輕鏈。
功能性蛋白尿，在貓中，記錄最為詳細的原因是系統性高血壓。
除高血壓還有抽搐、發熱和過度運動。
當輸尿管、膀胱、尿道或生殖道的組織屏障遭到破壞，使血漿蛋白漏入尿液中時，就會發生腎後性蛋白尿。
腎後性常見疾病有尿石症、腫瘤、無菌性膀胱炎和泌尿道感染。
功能性蛋白尿是由於腎臟生理功能改變，持續中度至重度蛋白尿《UPC>2》，且尿沉渣無異常，應高度懷疑腎小球疾病。
輕度至中度蛋白尿，尿沉渣可見管型，應懷疑腎小管損傷《UPC<2-3，等滲尿等》。
腎小管和腎小球損傷也可見較低程度的蛋白尿。
對於腎前性、腎後性和功能性蛋白尿，應先解決潛在疾病。
在腎性蛋白尿病例中，治療措施包括:抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統《RAAS》、飲食管理、《適當時》免疫抑制藥物。
4.3.1抑制RAAS
腎素-血管緊張素-醛固酮系統調節體內的血管阻力、血壓以及液體和電解質平衡。
最常用的兩種藥物是血管緊張素轉換酶ACE和血管緊張素阻滯劑ARB，雖然這兩種藥物都能抑制RAAS，改善蛋白尿，但作用機制不同。
ACE抑制劑能抑制RAAS中的血管緊張素酶，常用的有貝那普利和依那普利，依那普利可能會造成嚴重腎臟中蓄積，終末期CKD貓慎用。
ARBs通過阻斷血管緊張素II與組織受體的結合而起到抑制作用，替米沙坦是貓最常用的ARB。
與ACE抑制劑相比，替米沙坦治療貓蛋白尿的療效可能更好，尤其是長期治療時。
ACE抑制劑和ARBs都應該從推薦劑量開始，然後隨著時間的推移，逐漸增加劑量，直到達到治療目標。
RAAS抑制劑的副作用包括低血鉀症，高劑量時可發生低血鉀，有報道AKI也是一種副作用，但是較罕見。
表17. 貓蛋白尿最常用的RAAS抑制劑
表18. 用於管理腎小球疾病患犬蛋白尿的常見RAAS抑制劑劑量
慢性腎病常伴隨血壓的異常。
氨氯地平降壓在28-55mmHg，不建議單獨使用，0.1-0.75mg/kg q24h。
貝那普利降壓作用小，在10-20mmHg，不能用於脫水動物，CKD 4期動物慎用。
替米沙坦對SABP>160和<200mmHg的高血壓患貓有明顯降壓作用。
降壓藥物的使用方法：
1》單純高血壓：貝那普利/替米沙坦；
2》單純嚴重高血壓>180：氨氯地平+貝那普利/替米沙坦；
3》單純蛋白尿：貝那普利/替米沙坦；
4》高血壓+蛋白尿：氨氯地平+貝那普利/替米沙坦。
4.3.2 飲食管理
飲食管理一直是治療慢性腎病的重要組成部分，被視為最有可能提高IRIS CKD 3-4期階段貓的長期存活率和生活治療的治療性幹預措施。
如果存在蛋白尿，限制蛋白的攝入可能大有益處，雖然一直存在爭議。
膳食纖維的攝入量減少與蛋白尿的減少之間存在線性關系。
然而在CKD第2和3級階段的貓，接受蛋白質限制的腎臟食品或維持原來飲食，其蛋白水平並無差異。
可能是由於腎功能下降導致腎功能血液動力反應失效，另一個可能的原因是蛋白質中特定的氨基酸或其他未知因素。
有理由擔心低蛋白質的腎臟飲食可能會使患貓體重減輕，肌肉量減少。
但有研究表明，對自然發生的CKD的貓飼喂限制蛋白的處方，在超過兩年時間內，其體重或身體狀況評分無不良影響。
老年貓和患有CKD的貓通常會出現體重減輕和體重下降的現象，但我們要知道增加膳食蛋白並不一定是有效的改善方案。
因為某些氨基酸衍生的尿毒素會引起厭食症，如前所述，這也會加重尿毒症的肌減少症並加速腎臟疾病。
臨床實踐中，評估貓蛋白質可能比較困難，肌肉狀態評分相對主觀。
對患有慢性腎病的貓建議每月進行營養評估，包括蛋白質攝入量、能量攝入量、體重和肌肉，以及尿液和血清生物標記物。
如果能量攝入不足，肌肉來源的氨基酸就會被用來糖異生，從而減少蛋白質的利用率以維持肌肉量。
沒有發生蛋白尿的IRIS 1期，不需要嚴格蛋白質限制。
建議在IRIS 2期使用腎臟處方糧《同時限制飲食中的磷》，可以減緩CKD進程，延遲尿毒症。
如果IRIS CKD 1期出現蛋白尿，可提前控制蛋白攝入。
生食的優點是很美味，但生食含有很高的蛋白質《大於50%的代謝能》和磷，所以會增加尿毒症毒素產生。
此外富含肉類的飲食會導致貓咪體內酸化，一些貓已有代謝性酸中毒，這是部分商品化腎病糧被設計為堿性的原因。
4.4 早期腎病處方糧和腎病處方糧區別
成犬/貓早期腎臟全價處方糧，用於無蛋白尿的早期慢性腎病《IRIS 1期和2期早期》。
不適用於生長期、哺乳期和妊娠期。
支持早期腎臟健康，適量磷，EPA+DHA抗氧化物質，提供腎臟營養。
均衡纖維及益生元，有助消化系統健康且促進腸蠕動。
成犬/貓腎臟全價處方糧，適用於氮質血症慢性疾病《IRIS 2期終末至4期》，犬的建議伴有蛋白尿可以在IRIS 1期至4期都可以使用。
堿化尿液，預防草酸鈣，尿酸鹽和胱氨酸尿結石。
降低磷含量及適中含量蛋白質，適宜的能量含量幫助減少每餐進食量，以彌補食欲下降造成的影響，獨特的香味和顆粒，有助於厭食動物的食欲。
表19. 犬貓早期腎臟糧和腎臟糧食100g所含營養素
4.5 其他常見蛋白尿症
繼發於原發性甘油三酯血症的蛋白尿是迷你雪納瑞中常見而沒有得到足夠認識的代謝性疾病。
高甘油三酯可導致雪納瑞蛋白尿和腎小球病變。
大約50%高甘油三酯的迷你雪納瑞有蛋白尿，這個品種中禁食時測血清甘油三酯和UPC數值呈強烈正相關。
甘油三酯濃度為100-400mg/dL(1.1-4.5mmol/L)時UPC<2，甘油三酯濃為>400mg/dL(>4.5mmol/L)時UPC>2。
高甘油三酯症相關蛋白尿與低白蛋白血症或氮質血症沒有相關性。
在患有輕微原發性高甘油三酯症的迷你雪納瑞，高膽固醇血症少見，但是在中度到重度的高甘油三酯很常見，大約40%的患犬甘油三酯濃為>400mg/dL(>4.5mmol/L)。
中度到重度高甘油三酯也與肝酶升高有關，60%迷你雪納瑞>400mg/dL(>4.5mmol/L)時，表現堿性磷酸酶的升高加上至少一種酶的升高。
這種被認為是肝臟脂肪蓄積導致。
高甘油三酯相關的蛋白尿沒有發現同時有血液學異常，有的有輕微血小板增多症《血小板400-500×103/μL》。
診斷要排除有無腎前性和腎後性因素《例如高膽紅素血症、膿尿和血尿》，排除有無腎性疾病《低蛋白血症、氮質血症、尿液濃縮能力下降等》，有無使用治療高血脂的藥物《類固醇，苯巴比妥》，並評估可能導致繼發性高脂血症的代謝性疾病，如糖尿病、腎上腺皮質機能亢進、甲狀腺技能減退等。
排除餐後因素及肥胖。
治療，首先推薦低脂飲食《每千卡熱量總脂肪量低於25g》。
推薦對有腎小球疾病的患犬減少飲食中蛋白質含量，但是對高油三脂相關蛋白尿的犬不清楚是否有益處。
如果低脂飲食2月後無用，應加入纖維素。
在血清甘油三酯的濃度>400mg/dL(>4.5mmol/L)時更重要，因為這時候更容易有蛋白尿和胰腺炎出現。
苯紮貝特可以30天內有效調節甘油三酯濃度，推進劑量<12kg的犬每天口服50mg，12.1-25kg的犬100mg/d，>25kg的犬用200mg/d。
其他可用非諾貝特2-4mg/kg/d，或克利貝特10mg/kg/d。
其他可用來治療犬高脂血症的藥物有Ω-3脂肪酸和煙酸，但是治療效果證據不足。
推薦UPC>0.5的犬使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑，比如貝那普利和替米沙坦。
UPC，肌酐，血鉀和血壓應在用藥後每1-2周進行監測。
原發性高甘油三酯血症在中老年迷你雪納瑞中經常與腎小球性蛋白尿相關，有證據表面蛋白尿是脂質引發腎小球損傷的結果，這種疾病一般是亞臨床的，腎小球疾病的嚴重後果《低蛋白血症，氮質血症或血小板栓塞》沒有被報道。
用飲食管理，需要時配合纖維素，同時推薦用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑預後良好。
如果持續有低蛋白血症、氮質血症或等滲尿，應同時查找其他潛在疾病。
參考文獻：略
註：版權歸”寵物醫師網”所有。
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