投稿作者：冷有龍
作者：冷有龍
工作單位：沈陽寵頤生寵物診療有限公司
摘要：
一隻8歲阿拉斯加犬因長期舌根流血就診，麻醉後活檢為血管肉瘤，因位置特殊，查閱腫瘤專科資料，不能手術摘除，家長選擇保守治療。
應用環氧合酶-2《cox-2》長期治療，目前恢復良好，得到控制。
關鍵詞：血管肉瘤；舌根；口腔腫瘤；
口腔癌約占犬癌症的 6%，貓癌症的 3%。
犬貓不同類型腫瘤的發病率及其生物學行為有所差異，但手術仍是主要的治療方法。
然而，多模式治療方法綜合治療口咽部腫瘤是最好的選擇，包括手術、放療、化療以及免疫治療的各種組合。
舌部腫瘤在犬貓臨床均不常見。
在一項回顧性研究中，對 1196 隻患有舌部病灶的犬進行統計，其中 54% 為腫瘤，33%為炎性反應《舌炎》。
1. 病例及檢查
舌根破潰出血約半年左右，患病動物食欲良好，吞咽有輕微影響，咀嚼困難，在家精神沉鬱。
就診期間口腔流血顏色變淡之前是深色粘稠血液，現在是血水。
每年按時免疫驅蟲， 現在吃低脂糧+生牛肉+雞胸肉+維生素鈣片等，因為出血，一直在吃人的雲南白藥膠囊。
家裡還有一隻9歲多的泰迪完全健康。
1.1 常規檢查可見
表1 五分類血常規
表2 愛德士生化
表3 血氣檢查
表4 凝血檢查
1.2 病例外觀可見
可見舌根處有一破潰，成竇道樣分佈。
采用棉棒細胞學抹片如下：
《1000倍視野；Diff-Quik染色》
《1000倍視野；Diff-Quik染色》《1000倍視野；Diff-Quik染色》
細胞學可見大量有核細胞散在分佈，細胞為橢圓形，間質樣排列。
胞漿不豐富，核仁明顯，核仁3-5個，細胞大小不等，背景下可見細胞質基質。
細胞學提示軟組織肉瘤起源。
建議活檢，最終診斷以組織病理學為準。
細菌培養及藥敏實驗可見口腔中兩種細菌分別是假中間葡萄球菌和犬鏈球菌，藥敏實驗提示有效抗生素為：頭孢氨芐、苯唑西林、萬古黴素三種抗生素。
最終選擇頭孢氨芐口服一個月。
清除口腔耐藥菌。
1.3 活組織病理檢查
Sublingual tissues (Figures 1-2): Hemangiosarcoma (margins not evaluated)
DDX: pseudoangiomatous variant squamous cell carcinoma
舌根采樣：血管肉瘤 (邊界未評估)
DDX: 假血管瘤變異型鱗狀上皮細胞癌
在惡性腫瘤中，犬最常見的是惡性黑色素瘤、鱗狀細胞癌、血管肉瘤和纖維肉瘤。
惡性黑色素瘤占舌部腫瘤的 23%。
與其他品種相比，松獅犬及沙皮犬患舌部惡性黑色素瘤的風險更高《分別為 40 和 24 倍》。
犬鱗狀細胞癌的比例為 18%。
雌性犬的患病幾率比雄性犬多兩倍。
好發品種為貴賓犬、拉佈拉多犬、薩摩耶犬。
血管肉瘤占犬舌部腫瘤的 6%，邊境牧羊犬的發病幾率比其他品種的犬高 11 倍 。
纖維肉瘤占 5%，最好發品種為金毛犬。
1.4 分期和診斷
對於絕大多數的口腔腫瘤進行臨床診斷非常直觀。
嘴部的團塊容易被發現，因此能夠在早期進行識別。
就診時通常存在口腔或面部腫物、口腔出血、口臭、流涎過度以及吞咽困難的表現
對於老年動物應該進行全身體檢。
除此之外，如果需要進行復雜的手術《尤其是上頜骨截除術》，則需要評估凝血狀態《粘膜出血時間、凝血數據》。
對於大部分病例而言，預先評估腫瘤的部位及可感知的范圍是制定治療計劃的第一步。
該患病動物目前隻有舌根破潰出血，未見遠端轉移等情況，局部治療即可。
2. 治療
口腔腫瘤的治療通常需要同時控制局部疾病和潛在的全身性疾病。
多數口腔腫瘤呈局部侵襲性，並且需要大范圍切除來達到理想的局部控制目的。
因此，無論是否有其他療法《化療、放療、免疫療法》，手術仍是大部分口腔腫瘤的主要治療方法。
如果由於解剖位置受限而無法切除足夠多的組織，則需要輔助進行化療。
除此之外，大部分口腔腫瘤如 MMs、扁桃體 SCCs 以及 OS 可能存在高轉移率，需要全身使用輔助治療，如化療或免疫治療。
2.1 手術治療基本原則
口腔的局部環境《松弛的軟組織量有限，不斷運動，口腔細菌》使傷口開裂成為術後常見的並發症。
但是，使用正確的操作方法可減少傷口開裂的幾率。
不建議對傷口邊緣電凝止血。
電熱操作會增加傷口開裂的風險。
需要灼燒深處傷口時，最好用雙極電凝鉗，可降低對周圍組織的影響，也可減少血管損傷。
大型犬的舌部病灶為腫瘤的幾率比小型犬高 2.3 倍 。
此外，大型犬舌部腫瘤的惡性比例高於小型犬。
總體而言，惡性的比例為2/3。
沒有明顯的性別傾向性 。
舌部最常見的良性腫瘤為鱗狀細胞乳頭狀瘤、漿細胞瘤及顆粒細胞腫瘤。
鱗狀細胞乳頭狀瘤占舌部腫瘤的 11%，一項研究認為其中 46%為病毒起源。
漿細胞瘤占犬全部舌腫瘤的 10%，最常見的發病犬為小型犬，特別是可卡犬。
顆粒細胞瘤占犬舌部腫瘤的 6%，最常影響小型犬。
Dvorak 等人曾記述過舌截除術的分類。
可部分切除邊緣或全層舌部。
切除部分舌時，稱作部分舌截除術，不管切除的部位在哪。
類似的，切除頭側舌時，如果切除部位僅為遊離端《舌系帶吻側》，便稱為部分舌截除。
如果截除部位還包括舌系帶尾側舌，但是截除面積而小於舌的 75%，稱為亞完全截舌術。
當截舌面積大於 75%時，稱為近完全。
完全截舌術則是指截除整個舌。
舌截除術的操作方法並不困難。
手術目的是在充分切除腫瘤邊界《＞1cm》的同時，盡可能多的保留舌部組織。
一項研究發現，切除掉≥1cm 邊界的組織後，100%的病例《n=7》做到了完全切除腫瘤組織。
而在切除窄距離邊界的病例中，隻有 1/3 的病例腫瘤組織被完全切除 。
未能將腫瘤完全切除的動物死亡的幾率可高出 3.6 倍，而局部復發或轉移的幾率會高出 3 倍。
根據不同類型的切除方式《縱向的、楔形的、橫向的》來保留餘下的舌組織，盡可能的還原為正常舌部形態。
很多文獻報道稱，大部分動物可耐受舌截除術的截除面積可達 60%。
更新的研究顯示，動物也可良好耐受近完全及完全舌截除術，動物會適應、改進它們吃飯飲水的方法。
一項研究調查了 13 個舌截除術病例《12 隻部分，1 隻亞完全》，其中 54%的動物《7/13》在術後3天內無需輔助便可進食。
3/13《23%》的病例，包括亞完全舌截除術病例，有長期進食飲水困難。
一項研究顯示，犬患良性腫瘤的中位存活時間為1607 天，犬患惡性舌腫瘤的中位存活時間為286天《惡性黑色素瘤為222 天，鱗狀細胞癌為301天》。
2.2 舌切除術
楔形舌切除術
進行全厚度楔形切口腫瘤周圍。
這缺損可通過將腹側粘膜附著於背側粘膜因此將其縱向閉合，其將導致舌頭變窄；還是它可通過縫合背側粘膜橫向閉合一起和腹側粘膜一起，這將導致舌尖向一側切除。
橫向舌切除術
橫向切開整個厚度腫瘤尾部的舌，通過將背側粘膜與腹側粘膜。
依賴在腫瘤的形狀上，可以創建一個v形切口，其『v』形頂點直接位於舌中線。
這個缺陷是封閉的通過將兩側的背側粘膜並置在一起腹側粘膜也是如此。
縱向舌切除術
沿進行全厚度縱向切口從舌尖到舌尾的中線腫瘤。
然後切口被帶到舌的側緣為正常組織提供足夠的創面。
缺陷被將腹側和背側粘膜層並置在一起沿切口長度。
閉合方法是旋轉舌並背側縫合粘膜的切緣縫合在一起。
良性腫瘤可以用邊緣切除術。
本病例因為舌根腫物，若是手術需要行完全截舌術《截除整個舌》。
家長因考慮動物福利及滿足動物口腹之欲。
隻做局部超聲刀止血，外傷清理。
3. 舌截除術後管理
① 營養是術後最重要的方面，應繼續靜脈輸液，直至動物主動進食或飲用足夠量的食物保持水合。
為了防止口腔內創面的破壞，應該隻給動物喂食柔軟食物四周；
② 術後鎮痛也很重要，術後鎮痛至少應該包括非甾體抗炎藥。
4. 並發症
舌切除術的並發症包括術中出血和術後裂開、牽拉、舌質軟化、舌壞死、熱應激、局部腫瘤復發，特別是在貓中，難以梳理毛發，出血很常見，因為舌的豐富的血管，但是，出血期間舌切除術通常很容易用燒灼法控制結紮，頸動脈的暫時閉塞可能降低犬出血和失血的風險，但很少需要。
犬舌含有體溫調節所必需大量動靜脈。
舌頭也是重要的熱量調節器。
犬切除大部分舌時，熱應激的風險會增加。
可以通過避免在炎熱的環境，盡量減少一天中最熱的時段活動。
放射治療對局部控制是有效的。
口腔腫瘤，放射治療可作為主要治療方法治療，無論是姑息治療或治療意圖，急性副作用很常見，但具有自限性。
這些包括脫毛和濕性皮炎、口腔粘膜炎。
吞咽困難和眼部變化，如臉緣炎、角膜炎和葡萄膜炎等。
作為局部治療方法之一，放療有助於控制局部的疾病。
在犬，已經有將放療作為治療口腔黑素細胞瘤、 鱗狀細胞癌、軟組織肉瘤、棘皮瘤型成釉細胞瘤及齦瘤的首選治療方案並獲得成功的先例，尤其是該腫 瘤位於無法切除的部位時。
但是，無論腫瘤類型為何，放療的有效性很大程度上取決於腫瘤的大小，而一期《stage1，小於2cm》的腫瘤預後好於同類的更大體積的腫瘤。
以治愈為目的時，放療對腫瘤切除術後的微小殘留或小型腫瘤的治愈成功率更高。
放療還可以作為大型腫瘤或轉移性腫瘤的姑息療法手段。
對於口腔腫瘤的治療，常在外科手術切除術後使用放療《輔助放療》。
如果很可能沒有完全切除腫瘤， 應予以考慮進行口腔放療，此時醫生應避免大面積皮瓣或傷口重建—因為該處組織將暴露於放療放射區域內，可能使放療計劃變得更加復雜。
此外，在手術後間隔一段時間再考慮進行放療，對放療的成功進行非常重要：盡可能使手術區域快速地、無並發症的愈合，以便盡早進行放療。
術前、術中拍攝手術照片有助於放療醫生制定計劃。
此外，如果切開皮膚位置位於截骨處遠端，可在術中留置血管夾以標記操作區域的組織邊緣。
之後可在放療開始前拍攝 X 線片來判定放療區域。
對於全部的考慮進行放療的動物，應盡可能在術前與放療醫師進行討論，最大化結合兩種療法的優點。
根據放療治療區域不同，可使用計算機或人工測量輔助進行放療計劃的制定。
即便術前 CT 已經可供參考，仍然建議在術後以制定計劃為目的進行 CT 掃描。
基礎手工測量即可為上下頜頭側放療計劃的制定提供可接受的計劃，或當原發性腫瘤體積小並且侵襲性低時。
但當腫瘤較大或局部侵襲性較強、或涉及部位包括上頜或口咽部骨骼、軟組織或含氣腔室對放療治療劑量產生影響、或治療目的不同《根治性 VS 姑息性治療》時，治療計劃的制定就必須更加具體清晰。
放療醫師會優化所需治療劑量，確保該區域按治療計劃接收了足夠的放射量，並保護了該部位的關鍵結構。
通常手術切除邊緣 2-3cm 的范圍應被劃分為放療區域，而大多數治療方案會包括 1-4 個放射束。
放療醫師會盡量避免唇部、舌部遭受照射，降低術後不適及急性副作用。
對於高度轉移的腫瘤，如口腔黑素瘤或扁桃體鱗狀細胞癌，放療方案中還會包含下頜淋巴結或咽後淋巴結，或者會將這些區域作為單獨的第二放療區域。
急性放療反應的風險及嚴重程度受總治療時間及單位時間放射劑量總量的影響。
急性放療反應包括皮膚、黏膜或結膜的快速反應。
治療後 7-10d 內即可出現炎症反應，根據治療方案漸進性發展。
急性反應使用口服抗生素、非甾體類抗炎藥及止疼藥物進行對症治療。
局部建議沖洗口腔，或進行局部皮膚護理。
上頜、眶下和/或下頜、頦孔的阻滯也應在動物麻醉時進行，特別在放療結束後因為此時的副作用正表現地比較顯著。
相比於幹糧，多數動物在放療後會傾向於食用軟食。
偶爾，對於那些疼痛所致食欲減退的動物，應考慮食用飼管。
放療療程結束 2-4 周後動物應完全恢復正常。
遲發性並發症較少見，發生風險和每次治療時放射量有關。
遲發性常發生於低分裂或不分裂組織《骨、 神經、肌肉、真皮等》，常在放療後數年內出現。
無論何種放療方式，局部遲發性並發症可能包括：纖維化、壞死及癌變。
單獨使用吡羅昔康治療口腔鱗癌的有效率在報告中能達到 17% ，但同時結合使用卡鉑時有效率達到 57%《中位無進展生存期 11 月》。
對於扁桃體鱗癌的病例，多柔比星對治療的有效性報告仍然不明確。
吉西他濱及米托蒽醌曾在貓鱗癌的治療中被使用過。
5. 預後
經過手術或放療的犬口腔腫瘤，T分期《腫瘤大小》是提示存活率和復發率的最明確的預後因素。
越小的腫瘤，越可能通過手術徹底切除，同時保證化療效果越佳。
如果腫瘤的類型和分級都相同，則位於吻部的腫瘤預後更好。
可能是因為這個部位發生的腫瘤發現較早，並且更易徹底切除。
如果腫瘤能夠徹底切除，則預後更好。
對於惡性腫瘤而言，『徹底』切除的腫瘤術後復發率約為 15%，邊緣未切除幹凈的腫瘤術後復發率約為 65%。
單獨使用放療治療的病例，約有 30%局部控制失敗。
6. 小結與體會
本病例為原發舌根部血管肉瘤，臨床發病率不高，位置特殊。
查閱相關資料及文獻，未能找到合適解決方案，在選擇保守治療的情況下，腫瘤得到局部控制，流血等臨床症狀有很大改善。
但仍需積極用藥，防止轉移及局部復發。
參考文獻 略
註：本文版權歸”寵物醫師網”所有。
歡迎個人轉發分享，其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有內容，須聯系本站獲得授權，且在醒目處註明 “轉自寵物醫師網”。
今日精彩課程
《胰腺超聲》
本節內容主要講胰腺的超聲檢查，既包括標準的掃查技術的解讀，也包含圖像的解讀，並對一些特殊的病變，尤其是不同表現的胰腺炎影像進行深入的了解。
《常見的神經系統疾病》
本節課程將為您講述核磁、CT的影像診斷、神經內科的治療與神經外科手術。
精彩課程推薦
隨著寵物醫療的發展，口腔疾病在臨床中越來越常見，牙齒健康也被越來越多的寵物主人重視。
臨床醫生應緊跟發展步伐，打好牙科基礎，才能為寵物提供更專業的牙科服務！