投稿作者：張林玉
作者：張林玉
工作單位：深圳維特動物醫院
摘要：
犬腎上腺皮質機能亢進也叫庫興氏綜合征，包括三種類型，垂體依賴性《PDH》、腎上腺皮質依賴性《AT》和醫源性。
臨床上犬最常見的是PDH 類型，由於臨床症狀復雜及診斷方法多樣，且無不確切的診斷手段，診斷及治療復查費用較高，而患犬一般情況下無致命性症狀，大多主人不願過多消費，配合度不高，導致該病診斷上有一定困難。
本文介紹一例犬典型庫興氏綜合征的診斷治療復查過程。
犬、庫興氏綜合症、垂體-腎上腺皮質軸試驗
1. 病史及臨床檢查
貴賓犬、8 歲、母、已經絕育，4.6kg。
近一年開始多飲多尿，腹圍變大，腹部皮膚變薄，黑頭粉刺明顯，腹壁對稱性脫毛。
後肢僵直，步態奇怪。
2. 實驗室檢查
2.1 血液檢查
血液檢查血常規未見明顯異常，生化檢查見肝酶上升，ALP 明顯升高，膽固醇輕度升高。
符合腎上腺皮質機能亢進的血液檢查特征。
詳見下圖1-2
圖1：血常規檢查
圖2：血清生化檢查
2.2 超聲檢查
超聲見左側腎上腺尾極增大，規則球形，直徑0.83cm。
頭極寬度0.61cm，《正常腎上腺最大寬度<0.7cm》髓質回聲偏高，包膜完整。
右側腎上腺中部明顯增大，最大寬度0.85cm，髓質呈低回聲，頭極髓質高回聲改變，形態不規則，包膜完整。
肝臟腫大，越過胃軸，肝緣鈍圓，肝實質均質，回聲偏高，包膜完整。
膽囊充盈，壁無回聲，膽囊內見少量等回聲絮狀物。
腎臟及脾臟血管壁見散在鈣化灶。
圖3：左側腎上腺尾極呈球形狀
圖4：右側腎上腺中部增大，形狀不規則
圖5：脾臟血管鈣化
圖6：腎臟腎盂憩室血管鈣化
2.3 垂體-腎上腺皮質軸檢測
高劑量地塞米松抑制實驗：空腹測得可的松基礎值為15.3ug/dl，靜脈註射0.1mg/kg 地塞米松，分別在4 小時/8 小時測得可的松值為3.7ug/dl 和7.4ug/dl，繪得的曲線圖符合PDH的曲線圖特征。
結合血液檢查，ALP 和膽固醇升高，超聲檢查發現雙側腎上腺腫大，肝腫大等一列檢查結果，可以基本診斷為垂體依賴性腎上腺皮質機能亢進《PDH》。
詳見下圖：
圖7：高劑量地塞米松抑制實驗,患犬註射地塞米松4/8 小時後的數值曲線圖類似PDH 的曲線圖
圖8：治療後ACTH 刺激實驗,患犬註射地塞米松4/8 小時後的數值患犬治療後刺激實驗數值趨勢接近正常或暗曲線圖類似PDH 的曲線圖示庫興氏綜合征
3. 診斷
對於懷疑腎上腺皮質機能亢進的犬都應該進行全面檢查，包括CBC，生化、尿液分析和尿液培養，腹部超聲檢查。
腎上腺皮質機能亢進最常見的血液異常是ALP 和膽固醇明顯升高，低滲尿。
超聲檢查腎上腺形態可為定位疾病《PDH/AT》提供有價值的信息。
雙側腎上腺正常或腫大《最大寬度>0.75cm》且其它檢查已確診為腎上腺皮質機能亢進時，腎上腺增生是由PDH引起的。
PDH犬的腎上腺相似，但形態大小不完全一樣，表面光滑，邊緣不規則，最大寬度超過2cm，可能有球狀前極和後極。
不侵犯周邊血管和器官。
單個腎上腺腫大一般認為是腎上腺腫瘤《AT》，腎上腺形態變化很大，寬度從1.5-8cm，腺體輪廓不清且侵犯周邊組織，常提示腎上腺癌。
腫瘤內出現鈣化不能用於鑒別瘤和癌。
一般瘤體越大，癌的可能性也越大。
而對側健康腎上腺萎縮變小或無法看到《寬度<0.3cm》。
內分泌試驗可證實診斷，且必要時可定位疾病的病因。
垂體-腎上腺皮質軸試驗包括ACTH 刺激試驗。
低劑量地塞米松抑制試驗《LDDS》，高劑量地塞米松抑制試驗《HDDS》和V 試驗《LDDS+ACTH 試驗》。
尿液可的松/肌酐比正常可排除腎上腺機能亢進，但比率增加不足以診斷腎上腺機能亢進。
一旦確認腎上腺皮質機能亢進，可進行鑒別試驗查出病因《PDH/AT》，鑒別試驗包括LDDS/HDDS,和內源性ACTH 濃度。
是否需要做鑒別診斷取決於超聲結果。
最常用於鑒別PDH和AT 的檢測為ACTH 刺激試驗、LDDS 和超聲檢查。
尿液可的松/肌酐比可初步篩查腎上腺皮質機能亢進。
沒有任何一種診斷試驗對於腎上腺皮質機能亢進的診斷是完全可靠的。
但試驗結果與臨床症狀不符或試驗間相互矛盾時應該1-3 個月後復查。
ACTH 刺激試驗是診斷腎上腺機能亢進相對可靠簡單安全的試驗。
是檢查醫源性腎上腺機能亢進的理想試驗。
4. 治療
曲洛斯坦1mg/kg，PO,一周無明顯效果，增加藥量，2mg/kg,PO,明顯見效，多飲多尿及喘氣情況明顯好轉，連續用藥1 個月後，皮膚粉刺情況好轉，皮膚薄幹皮屑多情況好轉。
ACTH刺激試驗顯示，患犬ACTH 刺激試驗趨勢圖接近正常健康狀態或暗示庫興氏綜合征狀態。
表明治療效果理想。
ACTH 刺激試驗是非常好用於監測用藥效果的手段，可監測預防治療過度，引發腎上腺皮質機能減退，及刺激後可的松濃度處於2-5ug/dl，則提示出現腎上腺皮質機能減退，需停藥觀察。
用藥治療期間，建議2-3 個月復查ACTH 刺激試驗，監測腎上腺機能，防止治療過度引起腎上腺皮質機能減退。
5. 討論
腎上腺皮質機能亢進《庫興氏綜合症》可分為垂體依賴性、腎上腺皮質依賴性和醫源性。
垂體依賴性腎上腺皮質機能亢進《PDH》是自發性腎上腺皮質機能亢進最常見的原因，約80-85%，且在85%的PDH 病例中，屍體剖檢可見功能性泌促腎上腺皮質激素垂體瘤。
組織學檢查表明垂體遠側部分腺瘤最為常見，垂體中間部腺瘤次之《20%》，少數犬為功能性垂體瘤。
PDH 犬最主要的異常是過度分泌ACTH，引起雙側腎上腺皮質增生並分泌過量的可的松。
生理水平的糖皮質激素對ACTH 分泌正常的負反饋機制消失。
因此，盡管腎上腺皮質分泌可的松增加，但仍持續存在過量的ACTH 分泌。
ACTH 和可的松間歇性分泌會引起血漿濃度的波動。
腎上腺皮質腫瘤《AT》占犬自發性腎上腺皮質機能亢進的15-20%。
腎上腺皮質腫瘤和腎上腺癌的發病率相同，也無固定的臨床症狀或生化特征可用於鑒別功能性腎上腺瘤和腎上腺癌。
唯一有點特征的是腹部超聲檢查腎上腺體積癌往往比瘤大。
AT 是自發性和功能性的，可不受垂體控制任意地分泌過量可的松。
這些資料生成的可的松克抑制下丘腦CRH 的分泌並降低循環血液中的ACTH 濃度，從而引起無病變腎上腺和病變腎上腺所有正常細胞萎縮。
萎縮造成腎上腺形態形狀不對稱，通常可以通過超聲檢查出來。
多數腫瘤都存在ACTH 受體，可對外源性激素作出反應，AT 對作用於下丘腦-垂體軸的藥物無反應，如地塞米松。
醫源性腎上腺皮質機能亢進是由於過來使用糖皮質激素控制過敏或免疫介導性基本所致。
使用含糖皮質激素的眼、耳或皮膚藥物時也可引起發病，尤其是長期使用於小型犬《體重<10kg》由於下丘腦-垂體軸-腎上腺皮質軸是正常的，長期過量使用糖皮質激素會抑制下丘腦分泌CRH 並減低循環血液ACTH 濃度，引起雙側腎上腺皮質萎縮。
對於這些動物，盡管出現腎上腺皮質機能亢進的臨床症狀，但ACTH 刺激試驗結果卻符合自發性腎上腺機能減退。
腎上腺機能亢進一般發生於6 歲以上的犬《平均10 歲》。
AT 多見於雌性犬，但總體無性別傾向。
拳師犬和波士頓梗易發PDH，PDH 傾向於小型犬，75%PDH 患犬體重<20kg。
犬腎上腺皮質機能亢進最常見的臨床症狀是多飲多尿、多食、喘、腹圍大，內分泌性脫毛、輕度肌無力和嗜睡。
但並非所有患犬症狀都一樣，多數犬僅僅出現數個臨床症狀，而非全部。
病史中症狀越明顯，腎上腺皮質機能亢進的可能性越大。
對於存在多個臨床症狀且體格檢查結果符合該病的犬，即可作出診斷。
但在治療前應進行垂體-腎上腺皮質軸檢測以確診。
血清ALP明顯升高，等滲尿或胰島素抵抗時應懷疑腎上腺皮質機能亢進。
一旦確認腎上腺皮質機能亢進，可進行鑒別試驗查出病因《PDH/AT》，鑒別試驗包括LDDS/HDDS,和內源性ACTH 濃度。
是否需要做鑒別診斷取決於超聲結果。
最常用於鑒別PDH和AT 的檢測為ACTH 刺激試驗、LDDS 和超聲檢查。
尿液可的松/肌酐比可初步篩查腎上腺皮質機能亢進。
沒有任何一種診斷試驗對於腎上腺皮質機能亢進的診斷是完全可靠的。
但試驗結果與臨床症狀不符或試驗間相互矛盾時應該1-3 個月後復查。
ACTH 刺激試驗是診斷腎上腺機能亢進相對可靠簡單安全的試驗。
是檢查醫源性腎上腺機能亢進的理想試驗。
本病例患犬由於主人帶犬去外地，近期無法復查ACTH 刺激試驗，主人在家自行調整曲洛斯坦用量，2mg/kg 持續用藥3 個月後嘗試停藥，停藥5 天後出現多飲多尿多食及喘氣。
重新減量1mg/kg 用藥，一個月前停藥10 後出現症狀，目前一直以低劑量1mg/kg 用藥。
曲洛斯坦曾經的推薦用藥為3-6mg/kg,劑量明顯偏大，近年有學者認為劑量應從低劑量1mg/kg 開始上調，本病例使用劑量為1-2mg/kg 即能很好的控制臨床症狀。
參考文獻 略
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