投稿作者：洪光照
1. 基本信息
丟丟，串串，公，10 歲，6.5kg，BCS評分5，未去勢。
1.1 病史
初次就診時間：2022.11.05到醫院檢查發現肛門右側有一個小鼓包，初診柔軟，無痛感，吃喝，大小便都正常，小便變細，有點尿頻。
判斷懷疑是會陰疝，寵主沒做檢查化驗，帶回家觀察，最近兩天，鼓包突然變大，小便變細明顯，老想尿尿。
大便困難，精神焦慮。
1.2 臨床檢查
體溫：38.6℃呼吸頻率：20次/min；心率：124次/min；BCS ：5；MMC：粉紅；水合狀態：良好；
觸診：肛門右側會陰部鼓包拳頭大小，很軟，有波動感，無痛感，肌肉松弛。
直腸指檢盆膈無力，其他未見明顯異常。
1.3 問題列表
裡急後重、肛門外側右側會陰部腫脹。
1.4 鑒別診斷
經體格檢查和直腸檢查，初步懷疑為會陰疝，但需要進一步檢查，以確定疝內容物的性質。
2. 輔助檢查
A、血常規
分析：血液學檢查輕度脫水
B、血清淀粉樣蛋白檢測SAA
表2 血清淀粉樣蛋白SAA檢測結果
分析：炎症指標輕微升高
C、生化
表3 血生化檢測結果
分析：未見明顯異常
D、血氣
分析：未見明顯異常
E、DR
分析：會陰部腫大，腫物內有腸道氣體
F、心電圖
竇性心律
3. 診斷結果
根據體格檢查和初診，結合影像學和實驗室化驗，診斷為會陰疝，疝內容物是直腸和脂肪。
4. 治療方法
實施會陰疝修補術、去勢術，已提前口服乳果糖清空腸道。
5. 手術過程
本著先清潔後污染的原則，患犬先施行仰臥位，術前皮膚準備及包皮沖洗後施行去勢術，術中取其鞘膜，置於濕潤紗佈備用。
去勢術完成後，將犬改為前低後高的俯臥位保定，尾巴向頭側牽拉。
肛門塞入棉球後施行荷包縫合。
首先於右側肛門旁做弧形切口，切口位於肛門外側疝凸起處，並向腹側延伸，鈍性分離皮下組織直至疝囊，打開疝囊，其內容物為直腸及脂肪，使用手指探查，找到疝孔，使用組織鉗夾持紗佈以還納疝內容物且暫時填塞缺損，保持疝內容物復位。
探查時，同時分清肛門括約肌、提肛肌、尾骨肌、薦結節韌帶和閉孔內肌的位置。
沿坐骨後緣和閉孔內肌的起點處切開筋膜和骨膜，使用骨膜剝離器將其從坐骨上分離，並於肌腱處切開，注意不要損傷陰部血管及神經。
使用2-0圓針，上半部在肛門外括約肌和提肛肌、尾骨肌之間預置縫線，下半部將閉孔內肌在內側與肛門外括約肌對合，外側與肛提肌/尾骨肌對合，在最後打結前，將復位疝內容物的紗佈取出。
由於肌肉萎縮嚴重，能找到合適的肌肉隻有閉孔內肌和尾骨肌，外肛門括約肌和提肛肌都已經高度萎縮，因此在縫合時使用了一塊鞘膜做補片。
然後仰臥位保定，做直腸左側腹壁固定。
評估修復情況，該病例修復完整，使用鞘膜移植，患處生理鹽水沖洗後，3-0可吸收縫線間斷閉合皮下組織，清除死腔，之後間斷縫合皮膚。
為了防止術後頻繁排尿不暢或者發生努責，安裝了雙腔導尿管連接尿袋。
圖1.去勢術 圖2.會陰疝修補術 圖3.直腸固定術
圖4.疝囊內有出血 圖5.淋巴結腫大 圖6.鞘膜補片
圖7.前列腺包膜有黃色著染物 圖8.直腸固定
6. 術後護理
術後置於安靜環境，每天進行疼痛管理和傷口處理，並對傷口冷敷，給與易消化食物，減少努責。
3天後拆除了導尿管，14天拆線。
傷口愈合良好，順利出院回家。
後續繼續回訪關注復查，評估和觀察是否復發。
術後一個月和術後三個月兩次回訪，目前為止沒有復發。
術後第三天傷口
7. 總結和討論
目前認為會陰疝中，最常出現萎縮的是提肛肌，甚至在很多病例中，提肛肌會萎縮到消失不見，而臨床中會陰疝最常見的位置就是位於提肛肌、閉孔內肌和肛門括約肌之間，但是會陰疝同樣可以發生在其他位置，薦結節韌帶和尾骨肌之間《坐骨疝》，提肛肌和尾骨肌之間《背側疝》，或在坐骨尿道肌、球海綿體肌和坐骨海綿體肌之間《腹側疝》，隻是臨床中不是很常見。
本病例中所描述的疝氣即屬於後側疝。
臨床病例中，會陰疝在犬常見，而且幾乎僅發生在未去勢的公犬《93%》，在貓卻很罕見。
母犬所發生的會陰疝，通常與創傷相關。
然而，貓的會陰疝卻通常發生在去勢雄性；但母貓比母犬更容易發生會陰疝。
短尾犬有患會陰疝的傾向。
最常發病的品種為波士頓梗、拳師犬、威爾士柯基犬、京巴犬、柯利犬、貴婦犬、卡爾比犬、臘腸犬、英國古代牧羊犬和雜種犬。
多數會陰疝發生於5歲以上的犬，犬貓的中位年齡接近10歲，對於未去勢的公犬，在14歲之前發病風險逐漸增加。
雖然會陰疝在臨床中發生的不算罕見，但是導致其盆膈無力的原因目前卻不是特別清晰，目前的理論中，母犬較公犬擁有更加強韌的盆膈，可能是其發病率較低的原因，但是拋開性別因素，會陰疝的發病可能與雄激素、努責、以及先天性或者獲得性肌無力或者萎縮相關。
同樣，臨床中有一些疾病會由於用力而引起盆膈的壓迫，包括前列腺炎、膀胱炎、尿道梗阻、結直腸梗阻、直腸移位或擴張、肛周炎症、肛囊炎、腹瀉、便秘，這些疾病常常也會成為會陰疝的誘發因素。
前列腺疾病是會陰疝高發的促成因素之一，前列腺疾病可以通過引起裡急後重和骨盆隔膜壓力增加而引起腫大、炎症和疼痛。
另外，雖然激素在會陰疝中的作用尚未完全闡明，但激素失衡可能很重要。
一項回顧性研究報告稱，未去勢犬的復發風險是去勢犬的2.7 倍。
另一項研究報告稱，去勢犬的會陰疝復發率降低了43%。
松弛素是一種屬於胰島素和胰島素樣生長因子家族的多肽激素，首次被報道可導致雌性豚鼠恥骨間韌帶松弛。
人們認為松弛素通過其對膠原代謝的影響來影響結締組織成分。
在雄性中，松弛素合成的主要部位是前列腺，荷爾蒙從那裡分泌到精漿中。
有人提出松弛素可能會從肥大的前列腺中滲出，導致局部肌肉萎縮和結締組織軟化，從而導致會陰疝。
一項比較犬松弛素、松弛素樣因子和會陰疝犬和臨床正常犬骨盆膈肌肌肉內松弛素受體的表達而進行的體內研究表明，患有會陰疝的犬肌肉內松弛素受體的表達量更高。
這表明松弛素可能在會陰疝的發病機制中起作用.
患病動物通常是因為排便困難就診的，雖然最常見的表現是會陰單側或雙側無痛性腫脹，但它並不是一定會出現的，動物偶爾也會因膀胱嵌閉引起的腎後性尿毒症或者腸道絞窄導致的休克緊急就診，一般情況下，通過臨床表現和直腸檢查即可確診會陰疝，但若是需要了解疝內容物，則可以通過影像學來確診。
有些時候主人會選擇首先進行保守治療，其目的是緩解便秘、排尿困難和器官絞窄，但是不能解決根本的問題，也不是長久之計，手術治療是一個必不可少的步驟。
最常使用的方法是傳統解剖學復位和閉孔內肌翻轉技術，目前臀淺肌/半腱肌轉位和人工植入物的使用頻率也在逐漸增加，而且可以用於傳統或者閉孔內肌失敗的情況下，小腸粘膜下層和睪丸鞘膜的移植也在文獻上有報道。
除了手術方式的選擇，單側會陰疝時，對側會陰的處理方式也是一個值得商討的問題，有文獻顯示單側疝修補術後發生對側對側的風險很高《21隻單側會陰疝中，3隻犬在初次手術後的1到3個月出現了對側疝，Shaughnessy & Monnet 2015》，此外，患有單側或雙側會陰疝的犬的骨盆隔膜肌電圖未能顯示肌肉無力的不對稱特征。
因此，無論犬的臨床表現如何《單側還是雙側》，都應該考慮雙側肌無力。
A Bernardé等人在2018年的一篇報道顯示，由於骨盆膈肌無力沒有報告為單側的原因，文章作者推斷應始終進行雙側疝修補術，即使在那些看起來是單側發病的情況下也是如此。
文章中對骨盆隔膜兩側的前瞻性手術評估顯示，所有明顯單側會陰疝的犬都存在雙側骨盆肌肉損傷和雙側疝氣。
如此新的發現，以及28隻犬在單側會陰疝進行雙側手術後2年多後沒有復發的證據，表明可以推薦系統性雙側修復。
此外，在文章中雙側疝修補術和腹部手術的組合在患有明顯單側會陰疝的犬中產生了極好的結果，會陰疝聯合直腸固定術也是可以考慮的一種手術方式。
目前資料顯示，會陰疝手術的整體並發症發生率為40%，但多數術後並發症可以通過細致的手術技術預防，有20%的復發與醫生的專業技術有關，感染和開裂通常可以通過使用適當的預防性抗生素和手術技術來防止其發生。
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